Cadastre uma criança | Make-A-Wish Brasil

Nome Completo (Responsável pela Inscrição) *

Endereço de E-mail (Responsável pela Inscrição) *

Qual seu vinculo com a criança? *Responsável Legal (Mãe/Pai)Equipe MédicaOutros

Outro vínculo

SOBRE A CRIANÇA

Nome completo da criança *

Qual o gênero da criança? *FemininoMasculinoNão Binário

RG da criança *

Data de nascimento da criança *

Data de nascimento da criança

CPF da criança *

Anexe CPF, RG ou CERTIDÃO DE NASCIMENTO

Documento da criança (RG) *

Nenhum arquivo selecionado ainda

Documento da criança (CPF) *

Nenhum arquivo selecionado ainda

Certidão de Nascimento da Criança

Nenhum arquivo selecionado ainda

SOBRE O RESPONSÁVEL LEGAL

Nome completo responsável legal (Mãe/Pai ou Família) *

E-mail do Responsável *

Data de nascimento do responsável *

Telefone/celular do Responsável *

RG do responsável *

CPF do responsável *

Documento do responsável (CPF, RG ou CNH) *

DADOS MÉDICOS

Para uma criança ser elegível e seu sonho ser realizado pela Make-A-Wish Brasil é necessário que a mesma cumpra os nossos critérios de elegibilidade.
Conheça através do link baixo esses critérios:

https://makeawish.org.br/condicoes-elegiveis/

Qual é a doença que tornará a criança elegível? *

Situação atual da criança *Em tratamentoEm manutenção (12 meses desde o final do tratamento)Em cuidados paliativos

Hospital ou Instituição onde a criança faz tratamento:

Escreva aqui o nome do Hospital ou Instituição onde a criança faz tratamento:

A criança esta hospedada em Casa de Apoio? *NãoSim. (Preencha o nome e endereço abaixo).

Nome da casa de apoio

Endereço da casa de apoio

Número

Complemento

Bairro

CEP0 / 9

Cidade

Estado

SOBRE O MÉDICO

Nome completo do médico *

Telefone/celular

Endereço de E-mail do médico *

Os Pais e/ou Responsáveis Legais autorizam a Ong Make-A-Wish® Brasil a obter todas as informações médicas da criança que forem necessárias para a avaliação da inscrição ou realização do seu sonho. Os Pais e/ou Representantes Legais autorizam os médicos e profissionais de saúde, devidamente credenciados, que proporcionam cuidados a criança, a fornecer todas as informações necessárias para a inscrição ou realização do seu sonho: *SimNão

Para que a Make-A-Wish® Brasil possa analisar a elegibilidade ao programa, ou seja, verificar se a doença pertence ao grupo de doenças consideradas elegíveis (que colocam a vida em risco) é necessária a apresentação de um LAUDO MÉDICO (carimbado e assinado) atestando a doença, bem como o estado atual da criança. Neste laudo deve constar o nome completo da criança, documento de identidade (CPF ou RG), nome da doença, CID, situação da doença (em tratamento ou em controle)

Anexar laudo médico atualizado (emitido e carimbado há no máximo 12 meses) *

Nenhum arquivo selecionado ainda

DADOS CADASTRAIS DA FAMÍLIA

Endereço *

Número *

Complemento *

Bairro *

CEP0 / 9

Cidade *

Estado *

Quantas pessoas moram com você? Incluindo filhos, irmãos, parentes e amigos *de 1 a 3 pessoasde 4 a 7 pessoasde 8 a 10 pessoasMais de 10 pessoas

Somando a sua renda com a renda das pessoas que moram com você, quanto é, aproximadamente, a renda familiar mensal? *Nenhuma rendaAté 1 salário mínimo (até R$ 1.412,00)De 1 a 3 salários mínimosDe 3 a 6 salários mínimosDe 6 a 9 salários mínimosDe 9 a 12 salários mínimosDe 12 a 15 salários mínimosMais de 15 salários mínimos

Nome do Grupo

CONHEÇA OS TIPOS DE SONHOS DA MAKE-A-WISH BRASIL

Todos os sonhos são únicos e especiais, conheça os tipos de sonhos que a Make-A-Wish Brasil realiza para nossas crianças através do link: https://drive.google.com/file/d/1ZVkd0HxYjh1M0x4ZFHDgsp0wJVBPU1ve/view?pli=1

Qual o tipo de sonho? *Sonho TER...Sonho SER...Sonho CONHECER...Sonho IR...

Conte-nos um pouco mais sobre o sonho do coração da criança. O que a deixará feliz e dará esperança? *

Espaço livre para nos contar o porque este sonho será importante para a criança e transformará sua vida

Salvar

Se desejar continuar o preenchimento do formulário mais tarde, clique em “SALVAR”.
Se já tiver terminado, clique em “Enviar Inscrição”.

SOBRE A CRIANÇA

SOBRE O RESPONSÁVEL LEGAL

SOBRE O MÉDICO

DADOS CADASTRAIS DA FAMÍLIA

CONHEÇA OS TIPOS DE SONHOS DA MAKE-A-WISH BRASIL

Obrigado por se cadastrar!